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傷寒論今釋卷四筆記

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歸隱山林
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傷寒論今釋卷四筆記(宋本條號 128-158)
【註】本書 128、129 合為一條,131、141 條各析為兩條。宋本條文

『此條意欲辨結胸臟結之異,然非仲景文字,何以知之?凡傷寒金匱中,設為問答,及稱師曰者,皆辭意淺薄,與全書不類,一也。王叔和最相信脈法,故名其書曰脈經,仲景則詳於證而略於脈,此條言脈獨詳,二也。結胸之病,苦楚殊甚,而輕輕以按之痛三字了之,試問胸部按之痛者,果皆結胸矣乎?三也。若夫臟結,乃是死證,百七十四條有明文(註:宋 167),與結胸無相似處,今與結胸相提並論,辨其異同,且曰如結胸狀,四也。假令臟結果如結胸狀,亦當苦楚不能食,而曰飲食如故,五也。以是五者,知非仲景之言矣。』(128,129)

『結胸,即漿液性胸膜炎之兼胃實者……痞即胃炎……然未有由於誤下陰證者。陰證誤下,當為亡陽虛脫,豈但痞而已乎?此條云:發病於陰,而反下之,因作痞,明明錯誤』(131)
【註】結胸,有原發性,如宋 135、136;亦有由於誤下,如宋 131、134、137。痞,有太陽誤下,如宋 151、158、164;有少陽誤下,如宋 149,亦有原發性,如宋 157。以上這是作者的看法。但本條的「痞」,和上述的痞並不太一樣,這裡的痞是指臟結的痞,而非一般氣痞,因此宋 167,有臟結者死,仲景亦無提出治則,可以知道這裡的痞是非常嚴重的臟器質變,而不是單純的氣痞。依《胡希恕講傷寒雜病論》的定義:『結胸,實為水氣與熱結於心下而上及胸膛之病。臟結,為邪結於臟器本身。』『若誤下之,而作痞,此痞非心下痞之痞,為痞塊之意,即臟結,因論中臟結難治,故不言治法。』因此作者關於臟結的解釋存疑,暫依胡希恕的看法,即三陰病亦有誤下成「痞」的情況,只不過仍然是難治。
【註】「病發於陽」應理解為三陽病(含太陽溫病),但不含陽明,因太陽、少陽才會有誤下的情形。「病發於陰」,應理解成三陰病(有人認為是太陰,有人認為是少陰),否則三陽病誤下不致形成臟結。觀前後條文,這裡的痞應是指臟結,是和結胸相比較而論的。

『程氏云:從胸上結硬,而勢連甚於下者,大陷胸湯。若從胸上結硬,而勢連甚於上者,緩急之形既殊,則湯丸之制稍異,大陷胸丸峻治而行於緩,得下行之勢,而與邪相當,是其法也。』(131)
【註】此條,結胸另有他證,理應較嚴重,而用較緩之劑,似有矛盾。陳淼和認為此條,大陷胸丸證的部份應刪。

『胸膜炎之痛,有放射至肩頸者,故言項亦強如柔痙狀。大陷胸丸比之大陷胸湯,多葶藶杏仁,知其證有痰咳。』(131)

『葶藶杏仁甘遂,皆為逐水藥,而甘遂最峻,其力遍於全身,葶藶較緩,其力限於胸部。浮腫清涕,咳逆喘鳴者,用葶藶之證也。杏仁之效用,略如葶藶,而性則尤緩。胸膜囊中漿液多者,不但硬痛,且壓迫心臟,易其位置,故本方合三味以逐水,佐以硝黃者,引使水毒從大腸排泄,佐以白蜜者,所以助藥毒也。』(131)

『浮大之脈有二:按之有神者,為熱在表,若用大陷胸,恐表熱乘虛入裡,相結更甚,故不可下,山田氏以為可以與小陷胸湯,余謂解表藥兼用小陷胸可也;浮大無力者為虛甚,此云下之則死,殆指虛證。』(132)

『山田氏云:言太陽病脈浮而動數者,宜發其汗,而醫反下之,浮數變為沉遲者,此為表邪乘虛而內陷,必使人心下硬滿而痛,名為結胸。所以名之為結胸者,以水氣為邪所團結,而在於胸脇間也,宜以大陷胸湯陷下以平之。若下後不結胸,但頭汗出,劑頸而返,小便不利者,此為熱不得發越,壅塞在裡,身必發黃也,乃茵陳湯證。』(134)
【註】山田氏認為,宋 134 條,「浮則為風」開始 30 字,為後人摻入,需刪。

『此大陷胸湯之正證,不言誤下,仲景亦知此病有原發者矣。六七日為少陽期,蓋以胸膜病為少陽病也。病有水,故脈沉,心下痛故脈緊,不按自痛,按之石硬,其證視前條稍重。山田氏云:熱實者,有熱而實之謂,對寒實而言,實乃胃家實之實,大便不通是也。』(135)

『此就胸膜炎兼胃實之證,辨其乾濕二性也,乾性者屬大柴胡湯,濕性者屬大陷胸。然濕性亦有往來寒熱者,不妨兼用柴胡。總之,柴胡為乾濕兩性所通用,陷胸及他逐水劑,為濕性所獨用。』(136)

『緣誤下復誤汗,重傷津液,不大便而燥渴熱潮,雖太陽陽明,亦屬下證。但痰飲內結,必用陷胸湯由胸脇以及胃腸,蕩滌始無餘,若但下胃腸結熱,反遺胸上痰飲,則非法矣。』(137)

『山田氏云:小結胸與痞,其證相似矣,按之則痛,不欲近手小結胸也;按之則痛,雖痛,其人反覺小安,欲得按者,痞也。何者?結胸雖小,其因屬水也,痞雖大,其本屬氣故也。淵雷案:小結胸與痞,俱是胃炎,故其證極相似,但小結胸多黏液耳。』(138)

『太陽病二三日,乃表邪未解之時,不能臥但欲起,殆即俗所謂堅頭傷寒。所以如此者,心下結故也。心下結,是水飲所致,小丹波以為桂枝加茯苓朮湯之類證是也。脈微弱者,因水飲內結,雖有表證,不能浮大也……外有表熱,內有水飲之病,而反下之,若下利自止者,表熱內陷,與水相結,必作結胸……若下後利遂不止,則內陷之熱,直下而不留於胸脇,故不作結胸。醫見利不止,以為下之未盡,於四五日復下之,則一誤再誤,遂作協熱利矣。桂枝人參湯條(註:宋 163)云:「太陽病,外證未除而數下之,遂協熱而利,利下不止,心下痞硬,表裡不解」,是即協熱利之證候。協,《玉函》《脈經》《千金翼》俱作挾。程氏云:裡寒挾表熱而下利,是日協熱。』(139)

『反不渴者,熱仍在肌表,不在胃中故也。冷水潠灌之法,古人以治熱鬱不得外越之證,乃利用體工之反射力,使鬱熱達表而汗解也,《千金》《外臺》之治石發,華元化之治寒熱注,皆用此法。若太陽病,則其熱仍在肌表,非鬱不外越之比,此法乃不適用。由是推之,高熱之證,可否用冰,正須考慮。文蛤散當作文蛤湯。』(141)
【註】《胡希恕講傷寒雜病論》:「服過文蛤湯,仍欲飲水而表不解,恐內有停水,若小便不利,可與五苓散。」

『山田氏云:陷胸湯亦可服六字衍文,宜從《玉函》及宋版註刪之。寒實,對熱實而言,所謂無熱證是也,非有寒證也……言結胸無熱證而不大便者,宜與白散攻下。』(141)
【註】《玉函》《千金翼》,作與三物小白散。小陷胸湯苦寒泄熱。

『白散所治,即近世所謂急喉痹,乃白喉及小兒急性喉炎之類,不必無熱,亦不必大便不通。其證喘鳴氣促,肢冷汗出,窒息欲死,故曰寒實,曰無熱證歟。此其所結,上迫咽喉,與大陷胸證絕異,是知結胸之名,所包亦廣,凡胸部以上閉塞疼痛者皆是。』(141)

『《玉函》《外臺》並無身熱皮粟以下四十八字,錢氏柯氏張鍚駒氏山田氏注本並刪之。』(141)
【註】即宋 141 條,白散方服法,「身熱皮粟不解」字句以下刪除。

『太陽與少陽併病,柴胡桂枝湯為的對之方,或眩冒,時如結胸,心下痞硬,亦是柴胡桂枝之所主……皇甫謐謂仲景論廣湯液,明傷寒論用湯為主,今不用湯而用剌,疑非仲景之所言也。惟此證宜柴胡桂枝湯,不宜太陽方發汗則是。』(142)

『山田氏云:味外證未去四字,是即太陽少陽併病也,故不舉太陽少陽之名,冠以傷寒已。煩疼,謂疼之甚……支結,乃痞硬之輕者,支撐之得解之。凡心下之病,其硬滿而痛不可近者,此為結胸。其硬滿而不痛,按之則痛,不欲按之者,此為小結胸。其硬滿而不痛,按之則痛,雖痛其人卻欲得按者,此為痞。其硬滿甚微,按之不痛者,此為支結,支結乃煩悶之意耳。要之,大小結胸與痞硬支結,俱是正證輕重已。』(146)

『發熱微惡寒,支節煩疼,是桂枝證。微嘔,心下支結,是柴胡證。心下支結,即胸脇苦滿心下痞硬之輕者……大小結胸,挾水飲;痞硬支結,則無水飲,縱有之,亦不為患也。』(146)

『柴胡桂枝乾薑湯之證候,為胸部疼痛,乾咳,肩背強痛,寒熱往來,其病古人謂之水飲,蓋亦濕性胸膜炎,惟其硬痛不若大陷胸湯證耳。(147)
【註】此條有異議,山田氏認為:「按此條所說,全系小柴胡湯證,否者一頭汗已。」認為係由小柴胡湯的加減法而來,為後人加入。亦有人認為要歸於瘧病篇,應有「大便溏薄」之證。

『《方函口訣》云:此方以微結為目的,凡津液結聚胸脇,五內不滋,乾咳出者,宜之。固非小青龍湯之因心下水飲而痰咳頻出者比,又非如小柴胡加五味子乾薑湯之胸脇苦滿,胸肋引痛者,唯來自表證,身體不疼痛,雖有熱,脈不浮,或頭汗盜汗乾咳者,用之。又用於瘧寒多熱少者,有效。』(147)

『此為陽微結以下,至非少陰也,理論牽強,文氣拙劣,必是後人旁注,傳寫誤入正文。』(148)

『湯本氏云:此條示柴胡劑(胸脇苦滿證)、大陷胸湯(結胸)、半夏瀉心湯(痞)三證之鑑別法,心下部膨滿而硬,有自他覺疼痛者,名結胸,大陷胸湯所主治也。但心下部膨滿,無他覺疼痛者,稱痞,柴胡劑主治胸脇苦滿,不主治心下滿,非治痞適中之方,宜用半夏瀉心湯……更詳論之,柴胡劑主胸脇苦滿,不主心下,大柴胡湯證屬有心下急,必別有胸脇苦滿,若結胸及痞,則與肋骨弓下無關係,可以區別。結胸證,心下病膨滿而硬,有自他覺的疼痛;痞證,心下部膨滿,有自發痛,但不堅硬,且無壓痛。是三者之別也。』(149)

『但氣痞,言是官能上痞滿,非實質上病變,亦無水飲糟粕相結也。心下痞,按之濡,乃大黃黃連瀉心湯證,說詳百六十一條(註:宋 154)。』(151)

『柯氏云:若其人漐漐汗出,似乎表證,然發作有時,則病不在表矣。頭痛是表證,然既不惡寒,又不發熱,但心下痞硬而滿,脇下牽引而痛,是心下水氣泛溢,上攻於腦而頭痛也,與傷寒不大便六七日而頭痛與承氣湯同。乾嘔汗出為在表,然而汗出而有時,更不惡寒,乾嘔而氣短,為裡證也明矣。此可以見表之風邪已解,裡之水氣不和也。』(152)

『湯本氏云:用本方,以心下痞硬滿之腹診,弦或沉弦之脈為主證,頻發咳嗽,或牽引痛為副證。咳嗽之原因,不問其在支氣管,在胸膜心臟,神經痛不問其在肋間抑在四肢,本方悉主之。』(152)

『芫花大戟,亦是全身性逐水藥,峻烈亞於甘遂,而芫花兼主喘咳咽腫。大棗之用,舊注皆以為培土健脾,惟吉益氏云:主治攣引強急,旁治咳嗽。今驗十棗湯證,其腹必攣,則吉益之說是也。』(152)

『此胃炎之但痞而不硬,亦無痰飲者,即前條所謂氣痞。脈浮當時脈滑,舊說滑為食滯,其實即胃炎之實者,如大黃黃連瀉心湯是也。』(154)
【註】陳淼和《傷寒卒病論台灣本》修改之條文為(宋 153-156 歸為一條):
「太陽病,醫發汗,遂不惡寒,發熊未除,因復下之,口乾煩燥,心下痞痛,按之濡者,瀉心湯主之。心下痞,復汗出惡寒,足冷便溏者,附子瀉心湯主之。太陽病,表證未解,脾胃停飲,按之脹滿,口渴,小便不利者,五苓散主之。」

『諸瀉心湯皆芩連合用,《千金翼註》亦云此方必有黃芩。《金匱.驚悸吐衄篇》之瀉心湯,大黃二兩,黃連黃芩各一兩,以水三升,煮取一升。』(154)
【註】金匱之瀉心湯和三味(即再加黃芩)的大黃黃連瀉心湯組成相同,但服法不同,瀉心湯是煮後頓服,顯然證較嚴重,大黃黃連瀉心湯只是沸湯漬過,顯然證較輕。大黃黃連瀉心湯又有人稱為三黃瀉心湯。

『以上諸家用法,病證多端,雜亂難以記憶,其實皆身半以上充血之證也。芩連苦寒,專主上部充血,以心下痞心中煩悸為候。大黃瀉下,乃所謂誘導法耳。調胃承氣亦治發狂眼赤齦腫出血諸證,彼兼胃實,故用芒硝。此則胃家不實故單用大黃。』(154)

『心胸部充血而心下痞,故用瀉心之苦寒;體溫低落而惡寒,機能衰減,不能收攝汗腺而汗出,故用附子之辛熱。然體溫低落,機能衰減之病,何得同時充血?蓋充血必是局部之病,體溫低落與機能衰減,多是全身之病,病未至於死,固無全身絕對虛寒者。此證充血在裡,而虛寒在表,故用藥亦寒溫並進而不相悖也。』(155)

『彼條何以主桂枝解表,此條何以主附子回陽?緣彼條發汗汗未出,而原來之惡寒不罷,故屬表;此條汗已出,惡寒已罷,而復惡寒汗出,故屬虛。』(155)
【註】和宋 164 參看,這是兩條之比較。

『誤下太陽,熱陷成痞,則大黃黃連瀉心湯為對證之藥。服湯痞不解,且其人渴而小便不利,則是因泌尿障礙而胃中停水,非氣痞矣,故主五苓。』(156)

『半夏瀉心方中,減乾薑二兩,加生薑四兩,即為生薑瀉心湯。方既略同,則半夏瀉心湯之證候,自可知已。』(157)

『「附子瀉心」以下五十字,《玉函》、成本並無之,蓋妄人沾註之語。』(157)
【註】指宋 157 條生薑瀉心湯方服法的部份,「附子瀉心」以下全刪。

『林億謂本方當有人參,是也……若無人參,無以振起胃機能之衰弱,即無以止心下之痞硬也。』(158)
【註】半夏瀉心湯去半夏,即為甘草瀉心湯。


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